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什么是真正的“微创治疗”?

浏览次数:  发布者:admin 发布时间:2016-10-26 04:17
    日前有一位医生咨询探究“微创治疗”的概念和标准,所以我们再就此题作以讨论:
    百度描述微创治疗“是一种新治疗手段。与传统手术相比,微创治疗具有伤口小、瘢痕细、手术中出血少、术后病人疼痛轻、恢复快等特征。当代科学技术的发展为微创治疗提供了有力的保障,在X光机、CT以及先进的电子、光学设备的引导下,医生只要在皮肤上开不到1厘米的小口子,就可以通过特殊的仪器清楚地看到人体内部的各种“零部件”,并且可以把它们放大。在这种情况下,不但能检查器官有无问题,还能当时把发现的问题解决。 ”  
    百度如此描述和定义”微创治疗”有2个不妥:1、X光机和CT引导下的介入治疗属于介入放射学,而内窥镜属于外科学,二者创伤程度也十分悬殊,不该混为一谈;2、超声介入治疗是介入放射学的重要组成部分,创伤最小,治疗范围更大,不该漏掉。

    因为患者选择的治疗方法与其相应的疗效、创伤和治疗费用等密切相关,并且医学技术在不断发展,人们对医学技术的认识需要不断修正和明确,所以,我们应该全面了解各种“微创治疗”的本质和特点。
    20年来“微创治疗”一词基本是起之于内腔镜治疗,也流行于内腔镜治疗,但是,该词裹含着商业意味的出现频率远较探讨专业技术的频率高得多。实际上,自30年前开始,所有传统手术都已逐渐进展和分化为4种完全不同的治疗技术:1)传统手术;2)各种内腔镜手术;3)经放射影像学引导的导管介入治疗;4)经超声影像学引导的超声介入治疗。

     如果根据4种治疗方法对患者解剖和生理所致的损害程度而论,又可分为创伤程度显著不同的3类治疗:1)传统外科手术;2)各种内腔镜手术;3)完全改变了传统外科理论概念和基本特征的“导管介入治疗”和“超声介入治疗”。其中 “导管介入治疗”和“超声介入治疗”对患者的正常解剖结构和生理功能损伤最轻微。

    基于临床应用的最广泛性和临床适应症范围的重叠性,我们暂只探讨和比较“腹腔镜治疗”和“超声介入治疗”,并从治疗的“创伤性”比较二者的本质和特点。20年来,腹腔镜治疗在我国迅速普及到了县级医院,并以其小创口入腹、术后能快速下床和提前出院而倍受欢迎。但是,腹腔镜手术是不是真正的 “微创治疗”呢? 我们首先要了解腹腔镜手术是如何做的? 然后我们再把它与超声介入治疗相比较,就可一目了然。


一、腹腔镜手术是如何实施的?
1、腹腔镜手术的麻醉:
腹腔镜治疗的麻醉与传统手术一样,基本是依据手术大小决定麻醉方式,而且腹腔镜治疗会需要使用更多的全麻。尽管全麻技术已经十分成熟和安全,但是无论从影响神经和增加费等多个方面评价,全麻毕竟要比局麻增加更多不利因素。
2、腹腔镜的腹壁切口:
腹腔镜治疗的腹壁切口远小于传统开放手术,一般需要3个1厘米直径的小洞,也有经肚脐进入的(见下图);

常规腹腔镜的器械入腹方式                      腹腔镜的器械经脐入腹方式

 
 
3、腹腔镜的腹内操作:
腹腔镜治疗的腹内操作完全基于传统外科理论,也就是说,对腹内正常组织和病理组织的保留与切除,都遵循传统外科的标准。例如年轻女性常见的卵巢囊肿切除术:首先考虑剥离囊肿保留卵巢,但是当囊肿较大、粘连严重、剥离困难时或者有风险时,就会切除卵巢;

            腹腔镜的腹内切除操作
 

二、腹腔镜手术与超声介入治疗相比较:
        超声介入治疗是一种在超声成像引导下经过穿刺完成治疗的方法,通常只需使用一只细针就能实施治疗,越来越多原本需要手术治疗的疾病现在都能用超声介入的方法来完全替代,在我国的临床应用已有30年了,技术十分成熟。现在我们把腹腔镜治疗与超声介入治疗来做个比较:
1、治疗时的麻醉
腹腔镜治疗的麻醉与传统手术一样(全麻更多),而超声介入治疗仅需要局部皮肤麻醉
2、治疗时的创口
腹腔镜治疗通常要开3个10mm直径的小洞(3个10mm直径的器械都要进腹),而超声介入治疗仅只有一个小针眼
3、治疗所用器械
腹腔镜治疗需要内窥镜、抽吸管、钳子、剪子等等器械进入腹内操作(器械直径10mm),而超声介入技术多数只需一支细针(直径0.8-1.6mm)进入腹内就可以完成全部治疗。下图中,各自所需的器械都是要进入腹内的。

腹腔镜器械直径10毫米左右             超声介入治疗穿刺针直径1毫米左右

4、腹内创伤比较
腹腔镜治疗的腹内操作基本与传统外科手术完全相同,均以切除为主(参见上图),不仅会有一些创面,有时还会被迫切除有用的正常组织或器官,对患者健康和功能造成不必要伤害。而超声介入治疗只是通过细针注入药物实现治愈,或者是通过细针导入电波杀死肿瘤细胞,对腹内的正常组织没有损伤;
5、疗效比较
超声介入治疗有2大优点:
1)超声介入对恶性肿瘤能直接灭活,不会种植和转移。而腹腔镜则需要把瘤体切割成一个个小块才能拿出来(如下图),所以可能增加肿瘤复发和转移的机会(美国FDA已经发文建议少用腹腔镜做肿瘤切除,详见本网站“医学进展”栏目中的“国外进展”);
2)对囊性肿瘤直接硬化治愈不会残留复发,尤其是治疗巧克力囊肿,比腹腔镜治疗的复发率降低很多;
 

腹腔镜切除肿瘤时首先要把瘤体切碎才能拿出体外

 
 6、术后并发症比较
腹腔镜手术治疗后,首先要防范感染,另外盆腔粘连发生率很高,巧克力囊肿切除更是高发粘连的手术,甚至可导致输卵管阻塞和不孕症,而超声介入治疗基本不会产生上述感染、黏连等并发症
7、住院时间比较
腹腔镜治疗虽然比传统手术治疗腹壁创口小、住院时间缩短一半,但是超声介入治疗的手术后当天就可以活动自如,并且术后基本无痛苦感觉,对于白领等非体力工作者,大多数患者在二天后即可上班和洗澡。
8、治疗费用比较
单就手术和与手术关联的费用而言,超声介入的治疗费用比腹腔镜手术可降低一半。
       由上述介绍和比较,即可很清楚看到:腹腔镜治疗实质上就是腹壁小切口的常规外科手术,所谓“微创治疗”,主要是指腹壁损伤,带有一定的市场化因素,若作为学术概念、学术名称和学术标准来理解还不够严谨,因为在医学专业角度谈微创,不仅只关注腹壁损伤,也必须关注体内组织器官的解剖结构损伤和生理功能破坏程度

      与腹腔镜治疗相比较,超声介入治疗更具有“微创治疗”特征和优势,甚至也可以理解为无创伤治疗,因为它几乎没有对人体的正常组织和器官造成解剖结构和生理功能的破坏!众所周知:内科治疗是属于无创伤治疗范围的,内科的各种注射和穿刺与超声介入对正常组织的损伤基本一样:拔针即好。

       为了更好保护患者健康和节约治疗费,也为了节约社会医疗资源,大家要转告自己的亲友和同事: 应该正确选择治疗方法。

 
微创治疗专家委员会 曲锰




 
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