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多次手术后复发脂肪肉瘤可用超声介入治愈

浏览次数:  发布者:admin 发布时间:2016-06-17 23:10

————  超声介入治疗手术后复发脂肪肉瘤的体会                                                      

技术背景:
     
脂肪肉瘤是常见的恶性软组织肉瘤,50岁左右发病最多。男性多于女性,四肢特别是大腿、臀部、腹膜后多发,直径多为3~10cm,腹膜后直径可达20cm以上。首次手术后一旦复发,随后的手术切除后再复发难以避免,手术切除难度更大,对患者身体的创伤逐渐加重,更让患者难以接受的是随着手术次数的增加手术后复发的间隔时间也明显缩短。

个案讨论:       
    目前全国对脂肪肉瘤复发的治疗还是常规做手术切除,化疗也有报道,但非手术的介入治疗仅见421医院屈立新教授应用氩氦刀冷冻治疗的报道。我们3年里应用介入超声等综合方法治疗了2例手术后复发的脂肪肉瘤:效果良好。
     最早一例是8年前手术切除了原发肿瘤和左肾,后来因脂肪肉瘤复发又做2次手术,复发速度渐快,2013年1
0月复查显示位于腹膜后左右两侧分别有直径36和25mm2个复发肿瘤。北京某大肿瘤医院专家建议仍需要手术切除。
     患者当即向我们恳切要求作非手术治疗。因为当时没有检索到局部消融治疗的先例,我们查阅分析了大量资料,并专门设计进行了2个化学消融实验,最后为其确定了局部酒精消融治疗方案。经酒精局部浸润治疗后:严格按照治疗方案施治的右侧瘤体被灭活,14个月后复查体积缩小至几mm瘢痕,CT提示为高密度坏死灶。另一侧肿瘤因为在当地治疗时破坏了瘤体包膜导致原有瘤体曾一度增大(由30mm增至46mm),并在去年的瘤体旁又新生一个30mm肿瘤,经过进一步治疗均得到控制,原有瘤体已经停止增长,瘤体显示为坏死灶。治疗效果良好。

1:化学纯酒精局部化学消融脂肪肉瘤,理论有据
    化学纯酒精在浸润消融治疗脂肪肉瘤时具备2个重要条件:
   1)酒精在瘤体内能够保留一定的时间,因为脂肪肉瘤的血液循环多不丰富,多不被带走,只有很少的酯化反应会逐渐消耗酒精。
   2)脂肪肉瘤的细胞膜必然存在最基本的糖蛋白和其他蛋白质成分,酒精能够使这些蛋白质成分凝固变性,从而有效破坏其细胞膜,达到杀灭肿瘤细胞的效果。
    主要是化学纯酒精不含任何有害成份,对患者无害。酒精硬化治疗各种囊肿和化学消融治疗肝癌在我国临床已经安全有效的持续应用了30年

2:一侧肿瘤为何一度治疗失败
    1)左侧肿瘤一度治疗失败是因为肿瘤瘤体包膜破裂。肿瘤胞膜破裂后,注入的酒精会直接漏出,再不能均匀浸润瘤体细胞。
    2)肿瘤包膜破裂后,不仅瘤体灭活不彻底,而且因为在注入酒精时,残存瘤细胞会被冲击外溢,进而又形成了局部转移。
   
3:从生物物理学角度看氩氦刀治疗脂肪肉瘤的不利因素
    1)氩氦刀冷冻治疗肿瘤的物理学基础是“快速低温使得细胞膜在冰点温度以下脆性增大,同时细胞内液产生冰晶,细胞内容物快速膨胀,即可撑破肿瘤细胞膜,最终导致肿瘤细胞破碎,瘤体灭活”,这种物理学基础主要是建立在“细胞内含水量较高的前提下”,一般细胞内的水分含量是60-70%,具有很好的温度-体积敏感性,加之冰晶在微静脉及微动脉内形成,可造成血管破裂, 缺血缺氧,最终使肿瘤细胞死亡。 而脂肪肉瘤细胞是一种生物学特征具有恶性肿瘤特性的脂肪细胞,脂肪细胞的水分含量少于20%,加之脂肪的温度反应特性及其曲线都与水存在较大差异,所以温度降升变化之后,细胞破碎的效果就远不如富水肿瘤细胞那样可靠。
    2)在通常的20分钟治疗过程中,冰球的温度梯度是一个由中心向外周温度递增的靶环状剖面图,其边缘温度的高低及其变化幅度具有很大的未知性,这也是氩氦刀治疗脂肪肉瘤的影响因素之一(问题的关键不是有无肿瘤坏死,而是可否明确细胞坏死的范围界限)。
    3)以上分析都是在氩氦刀治疗时范围覆盖良好的假设之下。但是CT引导监测的非实时性和超声显像时冰球后缘的图像失落都会或多或少影响着肿瘤瘤体的完整显像,从而也必然会影响到肿瘤细胞的灭活效果。

4:从多个方面比较酒精与氩氦刀治疗脂肪肉瘤,前者有较多优点值得进一步探讨
    1)治疗的创伤性:二者都是医学影像设备引导下的微创介入治疗,但注射酒精所需的穿刺针会比氩氦刀到头更细(见下图),前者治疗后第二天即可出院,后者最少要观察恢复3天以上。由于酒精消融治疗的创伤微小,所以重复补充治疗更方便。

  
酒精注射用针                                   氩氦刀治疗头
 

     2)治疗条件:酒精治疗的前提是细胞膜有较多的蛋白质成份,氩氦刀治疗的前提是肿瘤组织的含水量较多,对于含水量很小的脂肪肉瘤而言,后者的治疗效果比不上治疗其他肿瘤的效果好。 而且氩氦刀设备贵重,小医院难以使用。
   3)治疗价格:酒精浸润治疗的每次费用约2000元,而氩氦刀每次治疗的费用约为12000元。即使酒精治疗需要3-4次可以彻底,氩氦刀平均1.5次治疗方可彻底,酒精治疗的费用基本相当氩氦刀的1/3—1/2。

总结:
    对于治疗复发的脂肪肉瘤而言,1)氩氦刀治疗存在理论弱势,在临床有不足之处;2)酒精浸润治疗是一种安全、有效、微创、价廉的方法,值得研究和探讨。进一步研究总结酒精化学消融脂肪肉瘤的优缺点,明确与其他疗法的疗效比较很有意义。

 

微创治疗专家委员会  曲锰


 


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