老年心血管病管理的知识缺口
浏览次数：907 发布者：admin 发布时间：2016-11-06
刘梅林教授解读2016美国科学声明：正视老年心血管病管理的知识缺口
原创 2016-10-10 张雨濛 刘梅林
心在线
近日，美国心脏协会（AHA）联合美国心脏病学会（ACC）、美国老年病学会（AGC）共同发布了《老年人心血管病管理知识缺口的科学声明》（以下简称"该声明"），指出了当前指南在老年人管理方面存在的问题，并提出了弥补知识缺口的具体建议。“心在线”有幸邀请到北京大学第一医院刘梅林教授对该声明进行了详细解读。
该声明聚焦于当前指南在老年人管理方面的不足，指出当前指南均缺乏高龄老年患者的临床证据及关注老年人生活质量、独立生活能力、认知功能的研究等。在临床诊疗工作中，现有指南及诊疗规范并非完全适用于老年人群。指南推荐的普遍成年人能够获益的措施在老年人群中并不一定完全获益，如冠心病患者进行抗栓治疗时，老年人出血风险增加、使用硝酸酯类药物可能造成低血压风险等。
该声明就上述知识缺口提出了相应的推荐：
该声明分别对不同CVD的现有指南进行了分析。
一、冠心病
2013年 ACCF/AHA发布《非ST段抬高心肌梗死管理指南》，承认老年患者的诊治面临挑战，但并未就年龄管理提出调整策略。
2014年 AHA/ACC发布的《非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南》指出，现有临床试验中老年人群代表性不足，导致老年患者药物及介入治疗不足，应根据老年人群肝肾功能减退、身体成分变化、低体重等特点制定个体化方案。
该声明就上述指南的知识缺口提出弥补建议：
二、稳定的缺血性心脏病、介入治疗及冠脉搭桥术
2012 年ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 发布的《稳定性缺血性心脏病的诊治指南》指出，老年人左主干、多支病变及缺血性心脏病的患病率、死亡率高，强调老年患者运动负荷试验具有局限性，鼓励进行药物试验。同时多数推荐均源自年轻患者的研究，缺少老年人群数据。
该指南在介入治疗方面单独讨论了老年患者，指出过去25-30年间75岁以上老年患者接受介入治疗数量明显增加。增龄是介入治疗死亡的强预测因素。
2011年 ACCF/AHA发布的冠脉搭桥指南指出，老年人合并症较多，如高血压、糖尿病、肝肾功能异常等，STS-PROMM及EuroSCORE II风险评估系统未完全结合老年人群特点。此外，老年患者围术期并发症较多，75岁以上患者手术死亡率明显升高，住院时间长、出院率低。
针对上述知识缺口，该声明提出了相应推荐：
三、房颤、房扑
2014年 AHA/ACC/HRS发布的房颤管理指南指出，约35%房颤患者年龄≥80岁，增龄是房颤患者发生卒中的强危险因素。老年患者多合并多种疾病，且症状不典型，易发生传导阻滞，尤其应用胺碘酮、地高辛等药物者。现有研究对象的平均年龄较小，并不能完全代表75岁甚至85岁以上的高龄患者，且缺乏老年患者进行消融治疗的长期预后数据。
该声明推荐建议如下：
四、室性心律失常及心源性猝死的预防
2006年ACC/AHA/ESC发布的《室性心律失常管理办法及预防心源性猝死指南》指出，室性心律失常发病率随年龄增加，但由于存在其他致死原因，80岁后心源性猝死率减少；该指南同时提出，应根据患者肝肾功能调整抗心律失常药物（AAD）剂量，但未讨论消融、外科手术、血运重建是否应作为二级预防方案。
该声明推荐进一步评价老年患者行射频消融的价值，比较心律失常及其他原因的致死风险；评价AAD的合理剂量、药物相互作用及年龄相关的药代动力学改变；改良无创的危险分层评估方式，识别高危老年患者；预防心源性猝死的研究应包括生活质量、质量调整生命年(quality-adjusted life-years)等。
五、主动脉瓣狭窄（AS）
2014 年AHA/ACC发布的《瓣膜病管理指南》的研究数据主要来自老年患者，内容适用于老年人。该指南强调年龄并非主动脉瓣置换术的禁忌症，研究证实，高龄患者行外科或经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后预后良好。指南推荐应用STS评价体系个体化评估患者的手术风险，对合并症患者行TAVR治疗无获益（III类推荐）。
六、心力衰竭
2013年 ACCF/AHA发布《心力衰竭管理指南》，强调增龄对心力衰竭的发生具有重要作用。由于难以辨别心力衰竭症状与正常增龄所致的功能退化，导致老年患者未被充分重视及治疗。该指南提出了一些与老年人相关的特殊因素，如等位基因与淀粉样变、标准治疗中的高钾风险、地高辛中毒与肾功能之间的关系等。该指南还指出老年患者中应用机械循环支持作为心脏移植的替代治疗需要多学科专家组的仔细评估。
鉴于此，该声明推荐建议如下表所示。
综上，本科学声明强调老年患者存在病理生理改变、肝肾功能下降、药代动力学变化、预期生活质量、家庭支持等多方面因素的特殊性，临床研究应关注老年人群的特殊性而广泛纳入老年患者，结合解剖、功能等改变制定治疗方案并减少风险，确立治疗方案的同时，应重视生活方式的干预，并结合患者自身意愿进行个体化治疗。
参考文献：
1. Michael W. Rich, Deborah A. Chyun, et al. AHA/ACC/AGS Scientific Statement. Knowledge Gaps in Cardiovascular Care of the Older Adult Population. A Scientific Statement From the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Geriatrics Society. Circulation. 2016; 133: 2103-2122. DOI: 10.1161/CIR.
专家简介刘梅林教授，现任北京大学第一医院老年内科主任，兼任中国医师协会心血管内科医师分会副会长，中华医学会心血管病学分会常委，中国老年学学会心脑血管专业委员会副主任委员、总干事，北京医学会心血管病专业委员会副主任委员。担任中国老年学学会理事，中国高血压联盟理事，《中华心血管病杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》《临床心血管病杂志》等编委。
